საყოველთაო ჯანმრთელობის დაცვის სახელმწიფო პროგრამა

ფინანსური უზრუნველყოფა  ჯანმრთელობის დაზღვევის არმქონე საქართველოს მოსახლეობისათვის

ვინ არიან პროგრამით მოსარგებლეები?

პროგრამის მოსარგებლენი არიან:

I. საქართველოს მოქალაქეობის დამადასტურებელი დოკუმენტის, პირადობის ნეიტრალური მოწმობის, ნეიტრალური სამ­გზავრო დოკუმენტის მქონე პირები; ასევე, საქართველოში სტატუსის მქონე მოქალაქეობის არმქონე პირები, ლტოლვილის ან ჰუმანიტარული სტატუსის მქონე და თავშესაფრის მაძიებელი პირები (გარდა, 2017 წლის 1 იანვრის მდგომარეობით, კერძო სადაზღვევო სქემებში ჩართული პირებისა, საბიუჯეტო სახსრებით დაზღვეული პირების და იმ ბრალდებული/მსჯავრდებული პირებისა, რომლებიც იმყოფებიან პატიმრობისა და თავისუფლების აღკვეთის დაწესებულებაში), რომელთა სამედიცინო მომსახურების პირობები განსაზღვრულია საქართველოს მთავრობის 2013 წლის 21 თებერვლის №36 დადგენილების დანართი N1.1–ით:

i. პირები, რომელთა ოჯახები რეგისტრირებულია „სოციალურად დაუცველი ოჯახების მონაცემთა ერთიან ბაზაში“ და მინიჭებული აქვთ 70 000-დან-100 000 სარეიტინგო ქულა;

ii. 6-დან 17 წლის (ჩათვლით) ასაკის პირები;

iii. წლიური 40,000 ლარზე ნაკლები და თვიური 1000 ლარი და მეტი შემოსავლის მქონე პირები;

iv. თვიური 1000 ლარზე ნაკლები შემოსავლის მქონე ან სხვ. პირები.

• პირებს, რომელთა წლიური შემოსავალი 40 000 ლარი და მეტია, შესაძლებლობა ექნებათ მიიღონ მომსახურება პროგრამის მხოლოდ შემდეგი კომპონენტების ფარგლებში: მშობიარობა/საკეისრო კვეთა და მაღალი რისკის ორსულთა, მშობიარეთა და მელოგინეთა სტაციონარული მომსახურება, ასევე ინფექციური დაავადებებების მართვა (საქართველოს მთავრობის 2013 წლის 21 თებერვლის N36 დადგენილების დანართი N1.7.1-ის მიხედვით).

• პროგრამით გათვალისწინებული სრული მომსახურებით ისარგებლებენ საპენსიო ასაკის პირები, მათი შემოსავლისა და დაზღვევის სტატუსის მიუხედავად.

• თუ 2017 წლის 1 იანვრის მდგომარეობით, კერძო სადაზღვევო სქემაში ჩართულ პირს ამა თუ იმ მიზეზით შეუწყდა სადაზღვევო კონტრაქტი, ამ შემთხვევაში, მოქალაქე ჩაერთვება საყოველთაო ჯანდაცვის პროგრამაში და გარდამავალ პერიოდში მიიღებს კონკრეტული ტიპის შესაბამისი ე. წ. მინიმალური პაკეტის პირობებით  გათვალისწინებულ სამედიცინო მომსახურებას, მოსარგებლეთა კატეგორიის მიხედვით (იხ. ცხრილი). 6 თვის შემდეგ შეეძლებათ ისარგებლონ კატეგორიის შესაბამისი მომსახურების პირობებით.

II. ჯანმრთელობის დაზღვევის არმქონე ომისა და სამხედრო ძალების ვეტერანები – სამედიცინო მომსახურების პირობები განსაზღვრულია დანართი N1.4-ით (ვეტერანთა პაკეტი);

III. “სახელმწიფო პროგრამების ფარგლებში მოსახლეობის ჯანმრთელობის დაზღვევის მიზნით გასატარებელი ღონისძიებებისა და სადაზღვევო ვაუჩერის პირობების განსაზღვრის შესახებ” საქართველოს მთავრობის 2009 წლის 9 დეკემბრის №218 დადგენილებით დამტკიცებული ჯანმრთელობის დაზღვევის სახელმწიფო პროგრამების ყოფილი მოსარგებლეები, რომელთა სამედიცინო მომსახურების პირობები განსაზღვრულია დანართი N1.3-ის პირველი პუნქტით (მიზნობრივი ჯგუფი);

IV. „ჯანმრთელობის დაზღვევის სახელმწიფო პროგრამების ფარგლებში, 0-5 წლის (ჩათვლით) ასაკის ბავშვების, 60 წლის და ზემოთ ასაკის ქალების და 65 წლის და ზემოთ ასაკის მამაკაცების (საპენსიო ასაკის მოსახლეობა), სტუდენტების, შეზღუდული შესაძლებლობის მქონე ბავშვთა და მკვეთრად გამოხატული შეზღუდული შესაძლებლობის მქონე პირთა ჯანმრთელობის დაზღვევის მიზნით გასატარებელი ღონისძიებებისა და სადაზღვევო ვაუჩერის პირობების განსაზღვრის შესახებ“ საქართველოს მთავრობის 2012 წლის 7 მაისის №165 დადგენილებით დამტკიცებული ჯანმრთელობის დაზღვევის სახელმწიფო პროგრამების ყოფილი მოსარგებლეები, რომელთა სამედიცინო მომსახურების პირობები განსაზღვრულია დანართი N1.3-ის მე-2 პუნქტით (ასაკობრივი ჯგუფი).

რომელი დაწესებულება იღებს სახელმწიფო პროგრამაში მონაწილეობას?

საყოველთაო ჯანმრთელობის დაცვის სახელმწიფო პროგრამაში მონაწილეობას იღებს ნებისმიერი სამედიცინო დაწესებულება, რომელიც აკმაყოფილებს ამ საქმიანობისათვის კანონმდებლობით დადგენილ მოთხოვნებს, გამოთქვამს პროგრამაში მონაწილეობის სურვილს, ეთანხმება პროგრამის პირობებს და დადგენილი წესით, წერილობით დაუდასტურებს ჯანმრთელობის ეროვნულ სააგენტოს პროგრამაში მონაწილეობის სურვილს. ამასთან, ინტენსიური მოვლა/მკურნალობის სერვისის მიმწოდებლების, ასევე,  ქ. თბილისში, ქ. ბათუმში, ქ. ქუთაისში სამეანო-ნეონატალური მომსახურებისა და გადაუდებელი სტაციონარული მომსახურების მიმწოდებლებისადმი განსაზღვრულია დამატებითი პირობები.

პროგრამის მოსარგებლეს უფლება აქვს თავად აირჩიოს სამკურნალო დაწესებულება, საქართველოს მასშტაბით.

როგორ მოხდება მოსახლეობის რეგისტრაცია მომსახურების მისაღებად?

გეგმური ამბულატორიული მომსახურებისათვის, მოსარგებლეს შეუძლია დარეგისტრირდეს სურვილისამებრ შერჩეულ მომსახურების მიმწოდებელ ნებისმიერ დაწესებულებაში (სპეციალურად შემუშავებული, სამედიცინო დაწესებულებაში რეგისტრაციაზე მოსარგებლის თანხმობის ფორმის შევსების საფუძველზე). ამასთან, რეგისტრაციის შეცვლა შესაძლებელია 2 თვეში ერთხელ. პროგრამით მოსარგებლე პირს უფლება აქვს, რეგისტრირებული იყოს მხოლოდ ერთ კლინიკაში – გეგმური ამბულატორიული სერვისის მიმწოდებელ დაწესებულებაში.

გადაუდებელი ამბულატორიული და სტაციონარული მომსახურების მისაღებად არ არსებობს რაიმე შეზღუდვა სამედიცინო დაწესებულების არჩევისას.

გეგმური ქირურგიული და ონკოლოგიური მომსახურება ხორციელდება მატერიალიზებული სამედიცინო ვაუჩერის/თანხმობის წერილის საფუძველზე, რომლის მიღება პროგრამის მოსარგებლეს შეუძლია შემდეგი გზით:

• მოქალაქე მიმართავს პროგრამის/ქვეპროგრამის მიმწოდებელს ან ჯანმრთელობის ეროვნული სააგენტოს ცენტრალურ ოფისს/რეგიონულ სამსახურს.

• პროგრამის მიმწოდებლი, სამედიცინო საჭიროების მიხედვით, სპეციალურ ელექტრონულ სისტემაში ავსებს შესაბამისი ფორმის განაცხადს (რეკვიზიტები, მათ შორის, მოსარგებლის მობილური ტელეფონის ნომერი, სამედიცინო საჭიროების დამადასტურებელი ცნობა (ჯანმრთელობის მდგომარეობის შესახებ ცნობა ფორმა №IV-100/ა ფორმატით, კალკულაცია).

• ჯანმრთელობის ეროვნული სააგენტოს ცენტრალური ოფისის/რეგიონული სამსახურისათვის მიმართვის შემთხვევაში, პირი წარადგენს შესაბამის დოკუმენტაციას:

– ცნობა ჯანმრთელობის მდგომარეობის შესახებ – ფორმა №IV-100/ა, პირადობის დამადასტურებელი დოკუმენტის (18 წლამდე ასაკის მოქალაქეთა შემთხვევაში, დასაშვებია დაბადების მოწმობა) ასლი;

– ანგარიშფაქტურა, კალკულაცია – საჭიროების შემთხვევაში და ამ შემთხვევაში, სააგენტოს უფლებამოსილი პირის მიერ ხდება ზემოაღიშნული განაცხადის შევსება.

• ელექტრონული ან მატერიალური ფორმით წარმოდგენილი სამედიცინო დოკუმენტაციის განხილვის შედეგად, სააგენტოს უფლებამოსილი პირის მიერ ხდება მომსახურების დაფინანსების თაობაზე გადაწყვეტილების მიღება, რის თაობაზე მოსარგებლეს/წარმომადგენელს ეცნობება მოკლე ტექსტური შეტყობინების საშუალებით, რომელშიც, მოთხოვნის ნომერთან ერთად, მითითებული იქნება მიმართვის უნიკალური კოდი.

• მოსარგებლეს/წარმომადგენელს შეუძლია უნიკალური კოდი წარადგინოს სამედიცინო მომსახურების მიმწოდებელ დაწესებულებაში და ადგილზე მიიღოს საგარანტიო წერილი ან, სურვილის შემთხვევაში, აიღოს ის ჯანმრთელობის ეროვნული სააგენტოს ცენტრალურ ოფისში/რეგიონულ სამსახურში. მედიკამენტებით სარგებლობის მატერიალიზებული ვაუჩერის/მიმართვის გაცემა ხდება უშუალოდ ჯანმრთელობის ეროვნული სააგენტოს ცენტრალურ ოფისში/რეგიონულ სამსახურში.

რა მომსახურებას მოიცავს საყოველთაო ჯანმრთელობის დაცვის პროგრამა?

ინფორმაცია იხილეთ დანართის სახით: დანართი

რა მომსახურებები არ ანაზღაურდება საყოველთაო ჯანდაცვის პროგრამის ფარგლებში?

• შესაბამისი წლის სახელმწიფო, ავტონომიური რესპუბლიკების რესპუ­ბლიკური და ადგილობრივი თვითმმართველი ერთეულის ბიუჯეტე­ბის ფარგლებში დაფინანსებული ჯანდაცვითი პროგრამული მომსახურებები;

• სამედიცინო ჩვენებისა და ექიმის დანიშნულების გარეშე მკურნა­ლო­ბა, თვითმკურნალობა;

• საზღვარგარეთ გაწეული სამედიცინო მომსახურების ხარჯები;

• სანატორიულ-კურორტული მკურნალობა;

• ესთეტიკური ქირურგია, კოსმეტიკური მიზნით ჩატარებული მკურნალობა;

• სექსუალური დარღვევების, უშვილობის მკურნალობის ხარჯები;

• ვირუსული ჰეპატიტის სპეციფიკურ ანტივირუსულ მკურნალო­ბას­თან დაკავშირებული ხარჯები;

• თუ სამედიცინო მომსახურების საჭიროება დადგა თვითდაშავების, ტერორისტულ ან კრიმინალურ აქტებში მონაწილეობის, ან არალეგალურად მოხმარებული ნარკოტიკული ნივთიერებების ზემოქმედების შედეგად, გარ­და გადაუდებელი სტაციონარული ან ამბულატორიული მომსახურების შემ­თ­ხვევებისა;

• თერაპიული პროფილის გეგმური ჰოსპიტალური მომსახურება;

• ორგანოთა ტრანსპლანტაციის, აგრეთვე ეგზოპროთეზირების ხარჯები.

 გარდა ზემოაღნიშნულისა, საბაზისო (I) და ვეტერანების (II) პაკეტით მოსარგებლეთათვის დაფინანსებას არ ექვემდებარება:

• თერაპიული პროფილის ჰოსპიტალური მომსახურება, გარდა საქართველოს მთავრობის №36 დადგენილების დანართი№1.2-ით განსაზღვრული მდგომარეობებისა;

• ორთოპედიული ენდოპროთეზირების (გარდა ტრავმებისა, რომელთა ხანდაზმულობა არ აღემატება 3 თვეს და რომლებიც არ ექვემდებარებიან ან არ დაექვემდებარენ კონსერვატულ მკურნალობას), ასევე დეფიბრილატორით ან გულის რესინქრონიზაციული თერაპიის აპარატით აღჭურვილი იმპლანტირებადი რითმის ხელოვნური წარმმართველის და წამლით დაფარული სტენტის ხარჯები;

• პოზიტრონულ-ემისიური კომპიუტერული ტომოგრაფია (PET/CT);

• თვალის რეფრაქციული ქირურგია, სიელმის ქირურგიული მკუ­რნა­ლობა, თვალის ლაზერული ქირურგია (გარდა დიაბეტური თვალისა), რქო­ვა­ნის გადანერგვა;

• ექსტრაკორპორალური (დისტანციური) ლითოტრიფსია;